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（甲状腺结节）
早年的流行病学研究显示，在高发的老年和女性人群中，经高分辨率超声检查，19%-67%的随机选择人群有甲状腺结节，而在检出甲状腺结节的人群中，甲状腺癌的检出率大约为5%-10%。
近年来，随着影像学检测技术的普及和检测率的提升，甲状腺癌和甲状腺结节的检出率也出现了激增的趋势。
作为内分泌医生，良性甲状腺结节和恶性甲状腺癌的鉴别是必须掌握的临床技能，也是相关代谢疾病诊疗的基础。
今天，我们就来盘点一下良性甲状腺结节和甲状腺癌的鉴别要点。
鉴别要点1：临床表现
部分恶性甲状腺结节的患者有一些高危的临床表现，如：分化型甲状腺癌家族史；青少年时期的放射线暴露史；男性；病灶高摄取18f-氟脱氧葡萄糖；甲癌个人史；个人或家族中有多发性内分泌腺瘤病2型或甲状腺髓样癌病史；血清降钙素>50~100pg/ml；核泄漏事件暴露病史。
鉴别要点2：彩超表现
对于甲状腺的病变，彩超检查是当之无愧的最简单经济的办法。恶性甲状腺结节可能的超声下征象包括：低回声、边界不清、垂直生长、微钙化。如果在检查过程中发现甲状腺结节是这样的情况，那么我们就需要警惕了。
超声检查疑似恶性结节，那么恶性程度大约是多少？是否需要活检？美国甲状腺协会（ata）曾经制订了甲状腺结节超声征象分类表：
表1.恶性甲状腺结节超声特点、恶性程度以及是否考虑活检
除上表之外，目前普遍采用的还有ti-rads分级方法。ti-rads将甲状腺结节分为6类，1类阴性，2类良性，3类可能良性，4类可疑恶性，5类高度怀疑恶性，6类为经病理学确诊的恶性病变。
鉴别要点3：细胞学表现
b超发现怀疑恶性的结节，推荐进行b超引导下的细针穿刺细胞学检查。临床上常通过bethesda分级对细针穿刺的细胞形态进行划分，判断其良恶性程度。
甲状腺细针穿刺细胞学病理（tbsrtc）所提示的恶性风险度和临床处理意见，2017年进行了更新。
注：a最终临床处理策略需结合其他因素（如临床表现、超声特点）：b有研究推荐使用分子标记物检测决策甲状腺手术类型（腺叶切除、全切）；c如果细胞学诊断为“可以转移癌”和“恶性（转移癌）”，则甲状腺手术不适用（刘倩，关海霞.中华内分泌杂志，2018第5期）。
鉴别要点4：血清标记物
2017年，中国抗癌协会发布了《甲状腺癌血清标记物临床应用专家共识》。共识对常见的血清标志物的意义进行了阐述，其中重点包括：
tg不推荐用于甲状腺肿瘤的良恶性的诊断鉴别。（推荐等级：e）
tg与tgab可作为甲状腺癌术前常规检测，且建议两者同时检测作为初始临床状态及血清学指标基线的评估。（推荐等级：a）
怀疑甲状腺恶性肿瘤的患者，术前应常规检测血清降钙素（ctn），以对甲状腺髓样癌（mtc）进行鉴别筛查。ctn升高或考虑mtc的患者，应同时检测cea。（推荐等级：b）
升高的血清ctn值可以反映患者体内mtc瘤负荷水平，作为指导mtc临床评估的有力证据。（推荐等级：a）
对于hmtc家系突变基因携带者，从婴儿期即可定期进行血清ctn监测，有利于早期发现病情变化并根据患者情况酌情考虑是否行手术治疗。（推荐等级：b）
鉴别要点5：基因学检测
目前，＞90%的甲状腺癌已经能够找到与之相关的基因异常。我们先来认识几个与甲状腺癌相关的“明星分子”：
braf
据不同文献报道，甲状腺**状癌中，brafv600e突变的发生率为15%~80%。瑞金医院的数据显示，该基因突变率为68.7%。braf突变与**状甲状腺癌（ptc）复发、死亡相关：brafv600e突变阳性的患者，复发率和死亡率均高于阴性患者。
tert（端粒逆转录酶）
tert在甲状腺癌中较为常见的突变位点是c228t。发生率在**状甲状腺癌（ptc）中为11.3%，滤泡状甲状腺癌（ftc）17.1%，低分化甲状腺癌（pdtc）43.2%，未分化甲状腺癌（atc）40.1%。它的突变情况也与甲癌的恶性程度、复发、死亡有关：发生突变的患者肿瘤复发率和死亡率均有上升。
ras
有文献对hras/nras/kras突变阳性的甲状腺结节进行分析发现，76%结节为恶性，其中滤泡型甲状腺**状癌（fvptc）最为常见。hras突变阳性恶性风险最高（92%），其次是nras（74%），kras（64%）。
胚系ret突变
ret基因型与髓样癌患者的临床表型具有很好的相关关系。瑞金医院研究发现，50.8%的髓样癌患者存在胚系ret基因突变，其中80.8%位于c643f/g/r/s/w/y位点。
腺瘤样结节相关突变基因
由于甲状腺肿瘤的基因异常靶点众多，人群中存在一定异质性，因此多分子联合检测应运而生，以提高诊断的敏感性和特异性。
1、thyroseqv2检测：该检测方法包括14个基因-点突变、42种融合基因、8个基因的表达，以评估fna样本的突变情况与细胞组成。
2、thyroseqv3：为v2版本的升级版，共112个基因，包括点突变、插入缺失、融合基因、拷贝数变异、表达异常；可以用于区分ptc、ftc、hurthlecell病灶、mtc、甲状旁腺结节的鉴别。
3、afirma基因表达分类（gec）：该检测方法包括167个差异表达基因。
总体来说，基于甲状腺结节的生物学行为，或许可将结节分为以下3类：
1、良性结节：腺瘤样结节/结节性甲状腺肿、炎症性结节、腺瘤。
2、惰性甲癌：非浸润性滤泡型甲状腺肿瘤（niftp）、低危分化型甲状腺癌（dtc）。