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【妊娠产褥vte(2/2)】
问题4：临床可疑深静脉血栓形成、肺栓塞时需要做哪些辅助检查？
【推荐及共识】
4‑1可疑深静脉血栓形成时首选血管加压超声检查。（证据等级：b级）
4‑2可疑肺栓塞时，先行心电图、胸部x线检查。高度可疑肺栓塞时，应完善v/q扫描或ctpa检查。（证据等级：b级）
可疑深静脉血栓形成时首选血管加压超声检查（cus），血管加压超声检查可检查的静脉包括近端静脉（如颈静脉、股总静脉、股静脉和腘静脉）及远端静脉（如腓静脉、胫前静脉、胫后静脉和肌间静脉）。血管加压超声检查检查结果的判读：
（1）阳性：静脉失去可压闭性；
（2）阴性：所有静脉均可完全压闭；
（3）可疑：不确定有无深静脉血栓形成。
对于首次超声检查结果为阴性或可疑，但临床又高度可疑深静脉血栓形成时，应在第3天和第7天复查，或者选择其他影像学检查如磁共振静脉血管成像（mrv）、静脉造影等。
可疑急性肺栓塞时，首选心电图、胸部x线检查。约40%急性肺栓塞孕产妇的心电图显示异常（最常见为t波倒置，其次为右束支传导阻滞）。胸部x线检查对诊断肺栓塞缺乏敏感性和特异性，但可以显示肺部感染、气胸等，主要为临床排他性诊断提供支持。肺栓塞的诊断性检查包括核素肺通气/灌注（v/q）扫描、ct肺血管造影（ctpa）。
问题5：d‑二聚体在筛查和诊断妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症中的价值如何？
【推荐及共识】
5‑1不推荐d‑二聚体作为孕产妇静脉血栓栓塞症筛查、诊断、预防或治疗的参考指标。（证据等级：专家共识）
非孕期d‐二聚体水平在正常范围对于排除静脉血栓栓塞症的诊断有帮助。但是，由于d‐二聚体水平在妊娠期间普遍升高，应用d‐二聚体这一指标排除妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症的价值非常有限。我国的研究也发现，妊娠期及产褥早期血浆d‐二聚体水平均高于正常人群，且产褥早期血浆d‐二聚体水平较晚孕期显着升高，并随产后时间延长呈下降趋势，提示，目前用于筛查非孕人群静脉血栓栓塞症的推荐血浆d‐二聚体参考值范围（≤0.5mg/l）并不适用于孕产期妇女。因此，不推荐d‐二聚体作为孕产妇静脉血栓栓塞症的筛查或诊断指标；更不推荐以单纯d‐二聚体水平升高作为静脉血栓栓塞症预防和治疗的依据。但在明确诊断的静脉血栓栓塞症患者的治疗过程中监测d‐二聚体水平还是有必要的。
问题6：妊娠期接受静脉血栓栓塞症相关影像学检查对母儿安全吗？
【推荐及共识】
6‑1可疑肺栓塞需行相关放射影像学检查时，应做好相应的知情告知。（证据等级：专家共识）
诊断肺栓塞的相关影像学检查中，胸部x线检查、v/q扫描以及ctpa都是放射性检查。低剂量辐射（<50msv）不会增加胎儿死亡率或致畸率。胎儿的暴露剂量在胸部x线检查、v/q扫描和ctpa中分别为<0.01msv、0.1~0.5msv、0.01~0.66msv，女性**组织的暴露剂量三者依次为<1.0msv、0.5~2.5msv、0.5~3.0msv。肺栓塞漏诊的后果可能十分严重，因此，对于临床可疑肺栓塞的孕产妇，建议在详细告知母儿潜在风险的基础上，积极行相关的诊断性检查。
ct检查所需造影剂中的碘可以通过胎盘进入胎儿循环和羊水中，但尚未有致畸风险的报道，也未观察到甲状腺吸收碘造影剂后对胎儿有不良影响，其在**中的分泌<1%，新生儿胃肠道吸收率<1%。因此，对有适应证的妊娠期和产褥期妇女合理使用碘造影剂是相对安全的。
三、妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症的预防
问题7：妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症的预防措施有哪些？
【推荐及共识】
7‑1高危因素的动态评估是预防妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症发生的重要手段。（证据等级：专家共识）
7‑2健康宣教、物理方法是预防妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症的首选。（证据等级：专家共识）
7‑3妊娠期及产褥期有静脉血栓栓塞症高危因素的孕产妇应合理应用预防性抗凝药物。（证据等级：专家共识）
静脉血栓栓塞症风险因素的评估是预防的关键，与非孕期相比，妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症的危险因素更多、更复杂。尽管目前针对孕产妇的风险评估策略还未得到有效验证，但仍建议对每个孕产妇进行静脉血栓栓塞症高危因素的评估，根据评估结果采取不同的预防策略，以减少深静脉血栓形成和肺栓塞的发生，降低因静脉血栓栓塞症导致的孕产妇死亡和不良妊娠结局。在此要特别强调，妊娠期及产褥期是一个相对长的时期，随着妊娠的进展以及分娩后进入产褥期，静脉血栓栓塞症的风险也会随着孕产妇的生理改变和病理状况发生变化。因此，应对静脉血栓栓塞症的风险进行动态评估，推荐在以下几个节点进行评估：首次产前检查、出现新的妊娠合并症或并发症时、住院期间、分娩后。
相关知识的健康宣教是预防静脉血栓栓塞症的有效措施之一，宣教内容包括告知孕产妇合理膳食、规律开展孕期运动、避免脱水、避免长时间卧床或制动、鼓励术后早期活动、识别静脉血栓栓塞症的风险因素和早症状等。以下几种物理方法可作为静脉血栓栓塞症的预防措施和辅助治疗手段：
（1）足背屈；
（2）防血栓梯度加压弹力袜：适用于产前或产褥期可以自由活动的孕产妇，或接受药物抗凝的同时穿戴梯度加压弹力袜；
（3）间歇充气加压装置或足底静脉泵：适用于长时间卧床制动的孕产妇，存在静脉血栓栓塞症高危因素尤其是剖宫产术的产妇，建议至少使用至产后第2天，对于不适宜穿梯度加压弹力袜的产妇可以考虑整夜使用。